Änderungen

''Zu Absatz 1 ''

''Zu Absatz 1 ''

''§ 1901a Absatz 1 BGB-E führt das Rechtsinstitut der Patientenverfügung in das bürgerliche Recht ein. Als Patientenverfügungen werden schriftliche Willensbekundungen eines einwilligungsfähigen Volljährigen mit Entscheidungen über die Einwilligung oder Nichteinwilligung in noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustandes, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe für den Fall der späteren Einwilligungsunfähigkeit bezeichnet. Damit wird das Recht eines entscheidungsfähigen Patienten anerkannt, sein Selbstbestimmungsrecht nicht nur aktuell, sondern auch durch eine in der Zukunft wirkende vorausschauende Verfügung auszuüben. Ebenso wie bei einer aktuell erklärten Einwilligung in eine ärztliche Maßnahme kommt es auch für die Wirksamkeit der Festlegungen in einer Patientenverfügung nicht auf die[http://wiki.btprax.de/Geschäftsfähigkeit Geschäftsfähigkeit] sondern auf die Einwilligungsfähigkeit des Betroffenen an, da einwilligungsbedürftige ärztliche Maßnahmen in besonderem Maße in die Rechte des Betroffenen eingreifen. Ausreichend ist die natürliche[http://wiki.btprax.de/Einwilligungsfähigkeit Einsichts- und Steuerungsfähigkeit]. Als einwilligungsfähig ist der Betroffene anzusehen, wenn er Art, Bedeutung, Tragweite und auch die Risiken der Maßnahme zu erfassen und seinen Willen hiernach zu bestimmen vermag (vgl. unter A. 3). ''

''§ 1901a Absatz 1 BGB-E führt das Rechtsinstitut der Patientenverfügung in das bürgerliche Recht ein. Als Patientenverfügungen werden schriftliche Willensbekundungen eines einwilligungsfähigen Volljährigen mit Entscheidungen über die Einwilligung oder Nichteinwilligung in noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustandes, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe für den Fall der späteren Einwilligungsunfähigkeit bezeichnet. Damit wird das Recht eines entscheidungsfähigen Patienten anerkannt, sein Selbstbestimmungsrecht nicht nur aktuell, sondern auch durch eine in der Zukunft wirkende vorausschauende Verfügung auszuüben. Ebenso wie bei einer aktuell erklärten Einwilligung in eine ärztliche Maßnahme kommt es auch für die Wirksamkeit der Festlegungen in einer Patientenverfügung nicht auf die [http://wiki.btprax.de/Geschäftsfähigkeit Geschäftsfähigkeit] sondern auf die Einwilligungsfähigkeit des Betroffenen an, da einwilligungsbedürftige ärztliche Maßnahmen in besonderem Maße in die Rechte des Betroffenen eingreifen. Ausreichend ist die natürliche [http://wiki.btprax.de/Einwilligungsfähigkeit Einsichts- und Steuerungsfähigkeit]. Als einwilligungsfähig ist der Betroffene anzusehen, wenn er Art, Bedeutung, Tragweite und auch die Risiken der Maßnahme zu erfassen und seinen Willen hiernach zu bestimmen vermag (vgl. unter A. 3). ''

''a) Begriff der Patientenverfügung ''

''a) Begriff der Patientenverfügung ''

''Verzichtet der Verfasser auf eine fachkundige Beratung, trägt er das Risiko einer fehlenden Bindungswirkung seiner Patientenverfügung aufgrund nicht hinreichend konkreter Formulierungen. So kann die Formulierung „wenn keine Aussicht auf Besserung im Sinne eines für mich erträglichen und umweltbezogenen Lebens besteht, möchte ich keine lebensverlängernden Maßnahmen…“ nach der Regelung von § 1901a Abs. 1 BGB-E von vornherein nicht unmittelbar bindend sein, da es an der Festlegung bestimmter ärztlicher Maßnahmen und an einer konkreten Beschreibung der Anwendungssituation fehlt. ''

''Verzichtet der Verfasser auf eine fachkundige Beratung, trägt er das Risiko einer fehlenden Bindungswirkung seiner Patientenverfügung aufgrund nicht hinreichend konkreter Formulierungen. So kann die Formulierung „wenn keine Aussicht auf Besserung im Sinne eines für mich erträglichen und umweltbezogenen Lebens besteht, möchte ich keine lebensverlängernden Maßnahmen…“ nach der Regelung von § 1901a Abs. 1 BGB-E von vornherein nicht unmittelbar bindend sein, da es an der Festlegung bestimmter ärztlicher Maßnahmen und an einer konkreten Beschreibung der Anwendungssituation fehlt. ''

''Darauf wird auch in den[http://www.baek.de/downloads/EmpfPatientenverfuegung.pdf Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis vom 30. März 2007] hingewiesen: Patienten sind danach häufig erst durch eine fachkundige Beratung in der Lage, Formulierungen zu finden, die geeignet sind, ihre persönlichen Vorstellungen hinreichend nachvollziehbar und umsetzbar niederzulegen. Zum anderen hängt die Wirksamkeit der Ablehnung einer ärztlichen Maßnahme nicht von einer ärztlichen Beratung und Aufklärung ab. Dies muss auch für entsprechende Entscheidungen in einer Patientenverfügung gelten. ''

''Darauf wird auch in den [http://www.baek.de/downloads/EmpfPatientenverfuegung.pdf Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis vom 30. März 2007] hingewiesen: Patienten sind danach häufig erst durch eine fachkundige Beratung in der Lage, Formulierungen zu finden, die geeignet sind, ihre persönlichen Vorstellungen hinreichend nachvollziehbar und umsetzbar niederzulegen. Zum anderen hängt die Wirksamkeit der Ablehnung einer ärztlichen Maßnahme nicht von einer ärztlichen Beratung und Aufklärung ab. Dies muss auch für entsprechende Entscheidungen in einer Patientenverfügung gelten. ''

''Dagegen bedarf die Einwilligung in eine ärztliche Maßnahme immer der ärztlichen Aufklärung um wirksam zu sein, es sei denn, dass der Patient darauf ausdrücklich verzichtet hat. Auch das muss auch für Festlegungen in einer Patientenverfügung gelten: Soweit eine Patientenverfügung eine Einwilligung in eine ärztliche Maßnahme enthält, ist diese nur wirksam mit vorangegangener ärztlicher Aufklärung oder bei erklärtem Aufklärungsverzicht. Enthält eine Patientenverfügung keinen ausdrücklich erklärten Verzicht auf eine ärztliche Aufklärung, ist die Patientenverfügung in diesen Fällen nur als Indiz für den mutmaßlichen Willen zu werten. Es bedarf dann immer einer Entscheidung des Betreuers oder des Bevollmächtigten über die Zulässigkeit des ärztlichen Eingriffs. Eine Aktualisierungspflicht als Wirksamkeitsvoraussetzung für eine Patientenverfügung sieht der Entwurf nicht vor, weil allein der Zeitraum zwischen der Errichtung oder der letzten Änderung oder Bestätigung der Patientenverfügung und dem Behandlungszeitpunkt nicht die Schlussfolgerung rechtfertigt, dass die abgegebenen Erklärungen nicht mehr gelten sollen. ''

''Dagegen bedarf die Einwilligung in eine ärztliche Maßnahme immer der ärztlichen Aufklärung um wirksam zu sein, es sei denn, dass der Patient darauf ausdrücklich verzichtet hat. Auch das muss auch für Festlegungen in einer Patientenverfügung gelten: Soweit eine Patientenverfügung eine Einwilligung in eine ärztliche Maßnahme enthält, ist diese nur wirksam mit vorangegangener ärztlicher Aufklärung oder bei erklärtem Aufklärungsverzicht. Enthält eine Patientenverfügung keinen ausdrücklich erklärten Verzicht auf eine ärztliche Aufklärung, ist die Patientenverfügung in diesen Fällen nur als Indiz für den mutmaßlichen Willen zu werten. Es bedarf dann immer einer Entscheidung des Betreuers oder des Bevollmächtigten über die Zulässigkeit des ärztlichen Eingriffs. Eine Aktualisierungspflicht als Wirksamkeitsvoraussetzung für eine Patientenverfügung sieht der Entwurf nicht vor, weil allein der Zeitraum zwischen der Errichtung oder der letzten Änderung oder Bestätigung der Patientenverfügung und dem Behandlungszeitpunkt nicht die Schlussfolgerung rechtfertigt, dass die abgegebenen Erklärungen nicht mehr gelten sollen. ''

''Selbstverständlich kann in der Verfügung aber auch festgelegt werden, dass die Patientenverfügung trotz konkreter Entscheidungen nicht unmittelbar gelten soll, sondern der Bevollmächtigte oder Betreuer immer die Entscheidung über die Behandlung zu treffen hat, und welchen Ermessensspielraum er bei seiner Entscheidung hat. Im Entwurf nicht ausdrücklich zu regeln war die Aufgabe des Arztes und weiterer an der Behandlung beteiligter Personen (zum Beispiel dem Pflegepersonal), im Rahmen ihrer Verantwortung zu prüfen, ob und welchen Behandlungswillen der Patient geäußert hat, ob er eine Entscheidung über die anstehende Behandlung getroffen hat oder ob es dafür der Entscheidung des Betreuers oder Bevollmächtigten bedarf. ''

''Selbstverständlich kann in der Verfügung aber auch festgelegt werden, dass die Patientenverfügung trotz konkreter Entscheidungen nicht unmittelbar gelten soll, sondern der Bevollmächtigte oder Betreuer immer die Entscheidung über die Behandlung zu treffen hat, und welchen Ermessensspielraum er bei seiner Entscheidung hat. Im Entwurf nicht ausdrücklich zu regeln war die Aufgabe des Arztes und weiterer an der Behandlung beteiligter Personen (zum Beispiel dem Pflegepersonal), im Rahmen ihrer Verantwortung zu prüfen, ob und welchen Behandlungswillen der Patient geäußert hat, ob er eine Entscheidung über die anstehende Behandlung getroffen hat oder ob es dafür der Entscheidung des Betreuers oder Bevollmächtigten bedarf. ''

''In den[http://www.baek.de/downloads/EmpfPatientenverfuegung.pdf Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis vom 30. März 2007] wird aber ausdrücklich darauf hingewiesen, dass Adressat der Patientenverfügung jede an der Behandlung und Betreuung beteiligte Person sein kann, die entsprechend ihrer Verantwortung in die vorzunehmenden Prüfungen eingebunden ist. ''

''In den [http://www.baek.de/downloads/EmpfPatientenverfuegung.pdf Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis vom 30. März 2007] wird aber ausdrücklich darauf hingewiesen, dass Adressat der Patientenverfügung jede an der Behandlung und Betreuung beteiligte Person sein kann, die entsprechend ihrer Verantwortung in die vorzunehmenden Prüfungen eingebunden ist. ''

''Zu Absatz 2 § 1901a Abs. 2 BGB-E regelt die Aufgaben des Betreuers in den Fällen, in denen die Patientenverfügung keine Entscheidungen über die Einwilligung in bestimmte ärztliche Maßnahmen enthält, die auf die anstehende konkrete Behandlungssituation zutreffen. ''

''Zu Absatz 2 § 1901a Abs. 2 BGB-E regelt die Aufgaben des Betreuers in den Fällen, in denen die Patientenverfügung keine Entscheidungen über die Einwilligung in bestimmte ärztliche Maßnahmen enthält, die auf die anstehende konkrete Behandlungssituation zutreffen. ''

''In diesen Fällen ist es Aufgabe des Betreuers zu prüfen, ob zumindest ein mutmaßlicher Behandlungswille des Betreuten feststellbar ist, und unter Beachtung dieses Willens an Stelle des Betreuten über die Einwilligung in eine medizinische oder pflegerische Behandlung zu entscheiden, also auch dann, wenn eine konkret behandlungsbezogene frühere mündliche Äußerung des Betreuten vorliegt. Zur Feststellung des mutmaßlichen Willens bedarf es individueller, konkreter, aussagekräftiger Anhaltspunkte. Als solche hat der[http://www.uni-koeln.de/jur-fak/inststaa/gesundheitsrecht.net/urteile/sterbebegleitung/bgh.pdf Bundesgerichtshof (vgl. BGHSt 35, 246, 249; 40, 257)] insbesondere frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen des Patienten, seine religiöse Überzeugung, seine sonstigen persönlichen Wertvorstellungen, seine altersbedingte Lebenserwartung oder das Erleiden von Schmerzen angenommen. ''

''In diesen Fällen ist es Aufgabe des Betreuers zu prüfen, ob zumindest ein mutmaßlicher Behandlungswille des Betreuten feststellbar ist, und unter Beachtung dieses Willens an Stelle des Betreuten über die Einwilligung in eine medizinische oder pflegerische Behandlung zu entscheiden, also auch dann, wenn eine konkret behandlungsbezogene frühere mündliche Äußerung des Betreuten vorliegt. Zur Feststellung des mutmaßlichen Willens bedarf es individueller, konkreter, aussagekräftiger Anhaltspunkte. Als solche hat der [http://www.uni-koeln.de/jur-fak/inststaa/gesundheitsrecht.net/urteile/sterbebegleitung/bgh.pdf Bundesgerichtshof (vgl. BGHSt 35, 246, 249; 40, 257)] insbesondere frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen des Patienten, seine religiöse Überzeugung, seine sonstigen persönlichen Wertvorstellungen, seine altersbedingte Lebenserwartung oder das Erleiden von Schmerzen angenommen. ''

''Der Entwurf greift in § 1901a Abs. 2 Satz 2 BGB-E die wesentlichen Kriterien dieser Rechtsprechung zur Ermittlung des mutmaßlichen Willens auf. In der konkreten Situation der Ermittlung des mutmaßlichen Willens sind insbesondere Aussagen von nahen Angehörigen und Vertrauenspersonen hilfreich. Deshalb soll der Betreuer diesen in § 1901a Abs. 2 Satz 3 BGB–E genannten Personen Gelegenheit zur Äußerung geben, wenn dies ohne erhebliche zeitliche Verzögerung möglich ist. Die Entscheidung des Betreuers und auch des behandelnden Arztes wird damit auf eine umfassendere Grundlage gestellt. Nahe Angehörige sind neben engen Verwandten (Kinder, Eltern) und Ehegatten oder Lebenspartnern, bei denen es allein auf das Bestehen der familienrechtlichen Verbindung ankommt, alle diejenigen Angehörigen, die in einem tatsächlichen persönlichen Näheverhältnis zu dem Betroffenen stehen. ''

''Der Entwurf greift in § 1901a Abs. 2 Satz 2 BGB-E die wesentlichen Kriterien dieser Rechtsprechung zur Ermittlung des mutmaßlichen Willens auf. In der konkreten Situation der Ermittlung des mutmaßlichen Willens sind insbesondere Aussagen von nahen Angehörigen und Vertrauenspersonen hilfreich. Deshalb soll der Betreuer diesen in § 1901a Abs. 2 Satz 3 BGB–E genannten Personen Gelegenheit zur Äußerung geben, wenn dies ohne erhebliche zeitliche Verzögerung möglich ist. Die Entscheidung des Betreuers und auch des behandelnden Arztes wird damit auf eine umfassendere Grundlage gestellt. Nahe Angehörige sind neben engen Verwandten (Kinder, Eltern) und Ehegatten oder Lebenspartnern, bei denen es allein auf das Bestehen der familienrechtlichen Verbindung ankommt, alle diejenigen Angehörigen, die in einem tatsächlichen persönlichen Näheverhältnis zu dem Betroffenen stehen. ''

''Das können u.a. eine Operation, die künstliche Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr, die z.B. durch die Speiseröhre (Magensonde) oder [http://wiki.btprax.de/PEG-Sonde Bauchdecke (PEG]) in den Magen oder intravenös gegeben wird, die maschinelle Beatmung, die Dialyse, die Bekämpfung einer zusätzlich auftretenden Krankheit (Lungenentzündung, Infektion u.a.) sowie Maßnahmen der Reanimation sein. § 1904 BGB ist in der geltenden Fassung auf diese Fälle weder unmittelbar noch entsprechend anwendbar. Die Regelung bezieht sich auf Einwilligungen in ärztliche Maßnahmen, die darauf gerichtet sind, dem Betreuten Leben und Gesundheit zu erhalten, aber das Risiko des tödlichen Misslingens mit sich bringen. Dagegen tritt bei dem Unterlassen oder dem Abbruch lebenserhaltender oder anderer zur Erhaltung der Gesundheit erforderlicher Maßnahmen der Tod oder ein schwerer und länger dauernder gesundheitlicher Schaden des Betreuten als Folge des Behandlungsverzichts krankheitsbedingt ein. ''

''Das können u.a. eine Operation, die künstliche Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr, die z.B. durch die Speiseröhre (Magensonde) oder [http://wiki.btprax.de/PEG-Sonde Bauchdecke (PEG]) in den Magen oder intravenös gegeben wird, die maschinelle Beatmung, die Dialyse, die Bekämpfung einer zusätzlich auftretenden Krankheit (Lungenentzündung, Infektion u.a.) sowie Maßnahmen der Reanimation sein. § 1904 BGB ist in der geltenden Fassung auf diese Fälle weder unmittelbar noch entsprechend anwendbar. Die Regelung bezieht sich auf Einwilligungen in ärztliche Maßnahmen, die darauf gerichtet sind, dem Betreuten Leben und Gesundheit zu erhalten, aber das Risiko des tödlichen Misslingens mit sich bringen. Dagegen tritt bei dem Unterlassen oder dem Abbruch lebenserhaltender oder anderer zur Erhaltung der Gesundheit erforderlicher Maßnahmen der Tod oder ein schwerer und länger dauernder gesundheitlicher Schaden des Betreuten als Folge des Behandlungsverzichts krankheitsbedingt ein. ''

''Der[http://lexetius.com/2003,610 XII. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat in seinem Beschluss vom 17. März 2003 (aaO)] im Wege der Rechtsfortbildung entschieden, dass der Betreuer das Vormundschaftsgericht auch in solchen Konfliktfällen einschalten muss, in denen er die Einwilligung in eine ärztlicherseits angebotene lebenserhaltende Maßnahme nicht erteilt, und hat dem Gesetzgeber insoweit eine gesetzliche Regelung nahe gelegt. ''

''Der [http://lexetius.com/2003,610 XII. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat in seinem Beschluss vom 17. März 2003 (aaO)] im Wege der Rechtsfortbildung entschieden, dass der Betreuer das Vormundschaftsgericht auch in solchen Konfliktfällen einschalten muss, in denen er die Einwilligung in eine ärztlicherseits angebotene lebenserhaltende Maßnahme nicht erteilt, und hat dem Gesetzgeber insoweit eine gesetzliche Regelung nahe gelegt. ''

''Mit der Neuregelung wird § 1904 BGB insgesamt klarer gefasst. Der Anwendungsbereich wird erweitert, indem die grundsätzlich genehmigungspflichtigen Entscheidungen des Betreuers auf die Fälle erweitert werden, in denen die Nichteinwilligung oder der Widerruf der Einwilligung des Betreuers zum Tod oder zu schweren und länger andauernden Schäden des Betreuten führen kann. Von der Genehmigungspflicht ausgenommen werden die Entscheidungen des Betreuers nur in den Fällen, in denen zwischen Arzt und Betreuer übereinstimmende Auffassungen über den konkret behandlungsbezogenen individuell-mutmaßlichen Patientenwillen bestehen. ''

''Mit der Neuregelung wird § 1904 BGB insgesamt klarer gefasst. Der Anwendungsbereich wird erweitert, indem die grundsätzlich genehmigungspflichtigen Entscheidungen des Betreuers auf die Fälle erweitert werden, in denen die Nichteinwilligung oder der Widerruf der Einwilligung des Betreuers zum Tod oder zu schweren und länger andauernden Schäden des Betreuten führen kann. Von der Genehmigungspflicht ausgenommen werden die Entscheidungen des Betreuers nur in den Fällen, in denen zwischen Arzt und Betreuer übereinstimmende Auffassungen über den konkret behandlungsbezogenen individuell-mutmaßlichen Patientenwillen bestehen. ''