Genehmigung der Heilbehandlung

Genehmigungszahlen; Quelle: BMJ

Allgemeines

Bei besonders gefährlichen Heilbehandlungen benötigt ein Betreuer oder Bevollmächtigter die Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes. Der Betreuer kann nicht alleine einwilligen, wenn die ärztliche Maßnahme i. S. des § 1904 Abs. 1 BGB besonders gefährlich ist, d. h., wenn eine begründete Gefahr besteht, dass der Betreute an dem Eingriff stirbt oder einen längeren und schweren Gesundheitsschaden erleidet. Gleiches gilt für einen Bevollmächtigten (§ 1904 Abs. 2 BGB).

Der Richter muss vorweg abklären, ob der Betroffene einwilligungsunfähig ist. Nur wenn dies zutrifft, kann der Betreuer bzw. Bevollmächtigte die Einwilligung in eine ärztliche Maßnahme für den Betroffenen erklären. Ist der Betroffene einwilligungsfähig, ist § 1904 BGB nicht anwendbar. Die Einwilligungsfähigkeit setzt nicht die Geschäftsfähigkeit voraus, es genügt die natürliche Einsichts- und Steuerungsfähigkeit, die sich auf die konkrete Maßnahme beziehen muss (vgl. OLG Hamm BtPrax 1997, 162).

Ist der Betroffene nicht einwilligungsfähig, kann der Betreuer oder Bevollmächtigte für den Betroffenen einwilligen. Voraussetzung ist, dass ihm der Aufgabenkreis Gesundheitsfürsorge übertragen bzw. ihm eine entsprechende Vollmacht (§ 1904 Abs. 2 Satz 2 BGB; vgl. hierzu OLG Zweibrücken BtPrax 2002, 171) erteilt wurde.

Wann ist eine Genehmigung erforderlich?

In bestimmten Fällen ist bei Einwilligungsunfähigkeit des volljährigen Betreuten die Einwilligung des Betreuers in eine Heilbehandlung des Betroffenen nur wirksam, wenn das Vormundschaftsgericht sie genehmigt hat (§ 1904 Satz 1 BGB). Diese Fälle sind:

eine Untersuchung des Gesundheitszustandes;
eine Heilbehandlung oder
ein sonstiger ärztlicher Eingriff,

wenn bei einem dieser drei Fälle die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet.

Diese begründete Gefahr besteht, wenn nicht nur subjektive Befürchtungen vorliegen, sondern eine: objektive Gefahr und die Wahrscheinlichkeit des Schadens erheblich ist.

Welcher Prozentsatz insoweit vorliegen muss, sagt das Gesetz nicht. Anhaltspunkte dafür, wann ein schwerer Schaden vorliegt, gibt die Rechtsprechung zu § 224 StGB (schwere Körperverletzung). Der zu befürchtende Schaden darf nicht nur vorübergehend sein, sondern muss von längerer Dauer sein; das wird ab etwa einem Jahr zu bejahen sein. Schwere und längere Dauer des Schadens müssen zusammentreffen. Ein "nur" schwerer, aber nicht länger dauernder Schaden begründet die Genehmigungspflicht genauso wenig, wie ein länger dauernder aber nicht schwerer Schaden. Schwere Schäden können nicht nur die in § 224 StGB aufgeführten Folgen von Gesundheitsschäden sein, sondern auch andere schwere körperliche Beeinträchtigungen wie etwa der Verlust eines inneren Organs und auch schwere psychische Schäden. Länger dauernd ist kein nur vorübergehender Schmerz. Je stärker der Schmerz ist, um so kürzer ist die Frist für einen länger dauernden Schmerz anzusetzen.

Zu solchen Eingriffen mit Todesrisiko gehören größe Operationen und Amputationen. Schwere und längere Gesundheitsschäden sind z. B. der Verlust von Sinnesfähigkeiten (Tastsinn, Sehfähigkeit, Lähmungen) sowie starke Schmerzen.

Ein schwerer und länger andauernder gesundheitlicher Schaden liegt vor bei folgenden möglichen Folgen einer Heilbehandlung:

Verlust des Sehvermögens bei einem Auge oder beiden Augen
Verlust des Gehörs, des Sprachvermögens oder der Fortpflanzungsfähigkeit
Verlust eines wichtigen Körpergliedes bzw. dessen dauerhafte Gebrauchsunfähigkeit
dauerhafte Entstellung
Siechtum, Lähmung
geistige Krankheit oder Behinderung.

Die von der Vorschrift geforderte begründete Gefahr ist gegeben, wenn ein Schadenseintritt konkret und nahe liegend möglich ist. Ein Wahrscheinlichkeitsgrad von 20% bei kunstgerechter Ausführung der Maßnahme für den Eintritt der Schadensfolge löst die vormundschaftsgerichtliche Notwendigkeit der Genehmigungspflicht aus. Als längerer Zeitraum wird meist ein Jahr und länger angesehen.

Genehmigungsbedürftig sind in der Regel:

Diagnosemaßnahmen:

Intravasale Diagnostik mit Ausnahme einfacher Rechtsherzkatheteruntersuchungen, interventionelle Radiologie;
Leberblindpunktion
Bronchoskopie
interventionelle Radiologie
Liquorentnahme
Pneumoencephalographie
stereotaktische Punktion des Hypothalamus.

Bei den operativen Eingriffen sind vor allem zu erwähnen:

Transplantationen von unpaaren Organen (Herz, Leber) und Knochenmark;
radikale Eingriffe und Behandlungsmaßnahmen bei fortgeschrittenen Krebserkrankungen; systematische Chemotherapie/Bestrahlung; uU die Entfernung von inneren Organen oder Organteilen;
Eingriffe am offenen Herzen (einschließlich Bypass-Operationen);
gefäßchirurgische Eingriffe an großen (arteriellen) Gefäßen, z.B. Hauptschlagaderaussackungen (Aneurysmen)
neurochirurgische Eingriffe an Gehirn und Rückenmark
Hysterektromie (Entfernung der Gebärmutter) wegen des Verlustes der Gebärfähigkeit als Folge des Eingriffs
Entfernung aller Zähne, wenn sicher ist, dass der Patient später keine Prothese tragen kann
Trommelfelloperation bei Gefahr des völligen Verlusts der Hörfähigkeit
Kehlkopfoperation bei Gefahr des Verlusts der Sprache
Augenoperation bei Netzhautablösung auf einem Auge und Katarakt (Grauer Star) auf dem anderen Auge
Entfernung eines Gehirntumors, wenn im konkreten Fall die Gefahr des Verlusts der Hörfähigkeit besteht
Implantation eines Herzschrittmachers bei Möglichkeit des Auftretens von Herzrhythmusstörungen schweren Grades
Operationen, bei denen infolge weiterer Erkrankungen ein erhöhtes Narkoserisiko besteht (OLG Hamm FGPrax 2003, 160)
Amputionsmaßnahmen.

Sonstige Behandlungen:

Behandlung mit in Deutschland nicht zugelassenen Medikamenten.
Elektrokrampfbehandlungen (LG Hamburg FamRZ 1994 1204; aA Dodegge FamRZ 1996, 74).
Die Heilbehandlung mit Neuroleptika kann genehmigungspflichtig sein (LG Berlin FamRZ 1993, 24). Dasselbe gilt für Psychopharmaka. Im übrigen können viele Medikamente je nach Dosis, Behandlungsdauer, Begleitumständen schwere und länger dauernde Schäden verursachen.
Ob eine Nichtbehandlung ebenfalls als Behandlung im Sinne des § 1904 BGB aufzufassen ist und daher genehmigungspllichtig sein kann, ist streitig.

In Deutschland sind mehr als 10 000 Medikamente auf dem Markt; eine abschließende Liste gefährlicher bzw. ungefährlicher Medikamente kann nicht erstellt werden (Nedopil FamRZ 1993, 24; Wolter-Henseler BtPrax 1994,183; zu Schreiber FamRZ 1991, 1014). Die dort abngedruckte Medikamentenliste gilt inzwischen als überholt.

Im Abschlussbericht der Bund-Länder Arbeitsgruppe "Betreuungsrecht" zur 74. Konfernz der Justizministerinnen und - minister im Juni 2003 werden ab Seite 159 auch Psychopharmaka benannt, die wegen stark schädigenen Nebenwirkungen als genehmigungsbedürftig eingestuft werden. Diskutiert wird besonders potente Psychopharmaka wie Leponex und Litium, die Langzeitbehandlung mit Neuroleptika und Antikonvulsiva, z.B. Glianemon, Atosil und Neurocil, wegen der damit verbundenen Gefahr von Spätfolgen durch eine Liste ins Gesetz aufzunehmen, "um die bedenkenlose (unkontrollierte) Anwendung einzudämmen".

Rechtsprechung

OLG Hamm, Beschluss vom 8. 1. 1996 - 15 W 389/96; FGPrax 1997, 64 = FamRZ 1998, 190: Zwangsmedikation mit einem Neuroleptikum:

1. Die Verabreichung von Medikamenten stellt nur dann eine unter § 1906 IV BGB fallende unterbringungsähnliche Maßnahme dar, wenn sie gezielt eingesetzt wird, um den nicht untergebrachten Betreuten am Verlassen seines Aufenthaltsortes zu hindern.

2. Die Anwendung des § 1904 BGB setzt voraus, dass der Betreute in bezug auf die konkret zur Entscheidung stehende Medikation einwilligungsunfähig ist. Für eine wirksame Einwilligung ist nicht die Geschäftsfähigkeit des Betreuten, sondern dessen natürliche Einsichts- und Steuerungsfähigkeit maßgebend.

3. Ist der Betreute einwilligungsunfähig und besteht bei Durchführung der Heilbehandlung im Hinblick auf die beabsichtigte Verabreichung eines Medikaments die begründete Gefahr des Eintritts der in § 1904 BGB beschriebenen Nebenwirkungen, dann hat das Vormundschaftsgericht seine Entscheidung, ob dem Betreuer die Genehmigung zu der Behandlung zu erteilen oder zu versagen ist, am Wohl des Betreuten unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismäßigkeit zu orientieren.

Beschluss LG Berlin, BtPrax 93, 66: gerichtliche Genehmigung der längerfristigen Gabe von Neuroleptika

1. Die ärztliche Behandlung eines 49jährigen psychotischen Patienten, der unter Betreuung steht, mit Glianimon, Atosil und Neurocil über mehrere Wochen bedarf wegen der Gefahr von Spätfolgen (Parkinsonoid und Spätdyskinesien) der vormundschaftlichen Genehmigung nach § 1904 S. 1 BGB, wenn der Betreute einwilligungsunfähig ist.

2. Die Genehmigung ist zu versagen, wenn aus der Vorgeschichte geschlossen werden muss, dass die Behandlung weder eine Heilung noch eine nachhaltige Besserung des Gesundheitszustandes verspricht. Die erreichbare Sedierung und Dämpfung fremdaggressiver Tendenzen für die Zeit der geschlossenen Unterbringung steht in diesem Fall in keinem angemessenen Verhältnis zur potentiellen Gefährlichkeit der Medikation.

Praxisbeispiele:

Am herzkranken 60jährigen Mann soll eine Herzoperation durchgeführt werden. Da Todesgefahr besteht, ist die Genehmigung des Gerichts erforderlich.
Zwei Zähne sollen operativ entfernt werden. Eine Genehmigung ist nicht erforderlich, da die Wahrscheinlichkeit des Todes sehr gering ist. Das Fehlen der beiden Zähne ist zwar ein länger dauernder gesundheitlicher Schaden, aber kein schwerer.
Nach einer Blinddarmoperation sind starke Blutungen zu erwarten. Da es sich um einen vorübergehenden Gesundheitsschaden handelt, ist keine GenehmIgung erforderlich.

Zweifelsfälle

Oft wird zweifelhaft sein, ob der Betroffene selbst noch wirksam einwilligen kann; ferner, ob der ärztliche Eingriff zu gesundheitlichen Dauerschäden führen kann oder nicht. In solchen Fällen kann sich der Betreuer beim Vormundschaftsgericht beraten lassen (§1908 i Abs. 1 BGB in Verbindung mit § 1837 Abs. 1 BGB). Der ärztliche Eingriff kann auch vorsorglich vom Gericht genehmigt werden. Eine Entscheidung, dass die Erteilung einer Genehmigung abgelehnt werde, weil der Eingriff nach Meinung des Gerichts nicht gefährlich sei, würde allerdings eine erforderliche Genehmigung nicht ersetzen.

Gerichtliches Verfahren

Ein Antrag im engeren Sinne ist nicht erforderlich; in der Praxis genehmigt aber das Gericht nur, weil eine Anregung ("Antrag" genannt) von irgendeiner Seite kam; diesen "Antrag" kann der Betroffene, sein Betreuer, die Angehörigen, der Arzt, kurz gesagt jedermann stellen.

Zuständigkeit

Zuständig für die Erteilung der Genehmigung ist das Vormundschaftsgericht und zwar der Richter (nicht der Rechtspfleger).

Anhörung

Der Richter muss den Betroffenen persönlich anhören (§ 69d Abs. 1 Satz 3 FGG); dabei prüft der Richter auch, ob der Betroffene selbst einwilligungsfähig ist, denn dann entfällt die Einwilligung des Betreuers und dessen Genehmigung durch das Gericht. Die persönliche Anhörung kann unterbleiben, wenn hiervor erhebliche Nachteile für die Gesundheit des Betroffenen zu befürchten sind oder er offensichtlich nicht in der Lage ist, seinen Willen kund zutun, z. B. bei Komapatienten (§ 69 d Abs. 1 Satz 4 FGG). Dann kann ein Verfahrenspfleger notwendig sein (§ 67 FGG).

Sachverständigengutachten

Ferner ist vom Gericht ein Sachverständigengutachten über die Notwendigkeit des Eingriffs, Alternativen, Wahrscheinlichkeitsgrad eines Schadens und dessen Umfang einzuholen (§ 69 d Abs. 2 Satz 1 FGG). Sachverständiger und ausführender Arzt sollen in der Regel nicht personengleich sein (§ 69 d Abs. 2 Satz 2 FGG), weil sonst die Gefahr gesehen wird, dass der Arzt auch überflüssige Eingriffe als notwendig begutachtet, um sein Operationshonorar nicht zu verlieren.

Weitere Personen

In der Regel soll das Gericht vor der Entscheidung außerdem dem Ehegatten oder lebenspartner des Betroffenen, seinen Eltern, Pflegeeltern und Kindern Gelegenheit zur Äußerung geben (§ 69 d Abs. 2 Satz 3 mit § 68 a Satz 3 FGG). Auf Verlangen des Betroffenen ist einer ihm nahestehenden Person (Vertrauensperson) und den vorgenannten Angehörigen Gelegenheit zur Äußerung zu geben, wenn dies ohne erhebliche Verzögerung möglich ist (§ 69 d Abs. 2 Satz 3 mit § 68 a Satz 4 FGG).

Beschlussfassung

Der Richter entscheidet in der Regel durch schriftlichen Beschluss. Die Genehmigung kann aber auch mündlich erteilt werden, sie kann sogar stillschweigend erfolgen (RG 130, 150). Andererseits ersetzt der Bescheid, der Eingriff bedürfe keiner Genehmigung (sog. Negativattest), die Genehmigung nicht (BGH 44, 325); keine Genehmigung liegt darin, dass der Richter die Genehmigung in Aussicht stellt (BayObLG 5, 453; Palandt/Djederichsen § 1828 BGB Rz. 6) oder dem Betreuer den Eingriff empfiehlt (vgl. RG 137, 345).

Wirkung der Genehmigung

Die Behandlung ist nur rechtmäßig, wenn Einwilligung und Genehmigung vorliegen; die Genehmigung ist eine sog. Außengenehmigung. Der Arzt wird sich vor der Behandlung selbst vergewissern müssen, ob die Einwilligung und die Genehmigung vorliegen. Die Genehmigung wird dem Betreuer mitgeteilt; er muss jedoch davon nicht Gebrauch machen.

Beispiel: Der Betreuer hat das Risiko einer Operation des Betroffenen zunächst für tragbar gehalten und die Genehmigung seiner Einwilligung beantragt; das Vormundschaftsgericht genehmigt. inzwischen hat sich der Gesundheitszustand des Betroffenen verschlechtert oder es zeigt sich die Möglichkeit, mit einer Strahlentherapie dem Betroffenen zu helfen.

Wird die Genehmigung versagt, ist der Betroffene und der Betreuer namens des Betroffenen beschwerdeberechtigt (§§ 19, 20 Abs. 1 FGG). Der Arzt, der die Operation ausführen will, ist durch die Verweigerung der Genehmigung nicht in seinen Rechten verletzt (§ 20 Abs. 1 FGG); sein finanzielles Interesse an der Behandlung ist kein geschütztes Recht im Sinne von § 20 Abs. 1 FGG.

Ausnahme bei Eilbedürftigkeit der Behandlung

Liegt besondere Eilbedürftigkeit vor, darf der Betreuer (bzw. Bevollmächtigte) ausnahmsweise auch in gefährliche Behandlungen ohne gerichtliche Genehmigung einwilligen. Die Genehmigung wird dann auch nicht nachträglich erforderlich (§ 1904 Abs. 1 Satz 2 BGB).

Statistik

Im Jahre 2004 wurden in der Bundesrepublik Deutschland Maßnahmen nach § 1904 BGB 2.646 mal gerichtlich genehmigt.Im Jahre 2003 betrug die Zahl 2.824 (Verminderung um 6,3 %) (Quelle: Bundesministerium der Justiz, Sondererhebung: Verfahren nach dem Betreuungsgesetz).

Siehe auch

Heilbehandlung, Checkliste für Arztgespräche, Zwangsbehandlung, Medizinische Begriffe

Literatur

Bücher

Heidenreich/Otto: Sterilisation bei geistiger Behinderung , ISBN 3432995318
May: Autonomie und Fremdbestimmung bei medizinischen Entscheidungen für Nichteinwilligungsfähige , ISBN 3825849155
Winkler-Wilfurth: Betreuung und Heilbehandlung , ISBN 3826550544

Zeitschriftenbeiträge

Batra, Bartels, Foerster: Zur Frage der Genehmigungspflicht von Elektrokrampftherapie im Rahmen einer Betreuung; Der Nervenarzt 7/1999
Holzhauer: Zur Prüfung von Medikamenten an Betreuten; NJW 1992, 2325
Konrad: Bedeutung der Genehmigungspflicht gem. § 1904 BGB in der stat. psychiatrischen Versorgungspraxis; RuP 1996, 76
Schreiber: Die medikamentöse Versorgung als Heilbehandlung gem. § 1904 BGB; FamRZ 1991, 1014 und Diskussion hierzu in FamRZ 1993, 26
Uhlenbruck: Vorab-Einwilligung und Stellvertretung bei der Einwilligung in einen Heileingriff; MedR 1992, 134
Wolter-Henseler: Gefährliche medizinische Maßnahmen? BtPrax 1995, 168
ders.: Betreuungsrecht und Arzneimittel – wann ist eine medikamentöse Behandlung genehmigungspflichtig? BtPrax 1994, 183
Wurzel: Nicht genehmigte Zwangsmedikation – rechtfertigt das Zweifel an der Eignung des Betreuers? BtPrax 2001, 241
Zinkler/Scheeweiß: Zur vormundschaftsger. Genehmigungspflicht der Elektrokrampftherapie; RuP 2000, 12

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